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요양급여 신청 절차
유족급여 및 장의비 신청 절차
휴업급여 신청 절차
장해급여 신청 절차
간병급여 신청 절차
최초요양신청서 제출(재해가 발생했을 때)
업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 요양신청서를 제출하여 업무상 재해로 승인을 받아야 합니다.
요양비 청구(본인부담 치료비, 간병료, 이송료 등)
치료비는 요양이 승인되면 의료기관에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다. 부득이한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급하거나 비지정 의료기관에서 요양한 경우에는 사후에 근로복지공단에 요양비를 청구할 수 있습니다.
가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정의료기관에 비치된 ‘요양비청구서’ 양식을 교부받아, 청구 건별로 성명, 주민등록번호, 주소, 재해 발생 일자 및 재해 발생 경위를 정확히 작성하고 의료기관의 확인을 받습니다. 이후 원무과에서 진료비명세서와 진료비내역서를 발급받아 진료비 납부 영수증과 함께, 요양비청구서를 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 관할 지사 재활보상부에 제출합니다.
전원요양신청(의료기관을 옮기고자 할 때)
업무상 질병 또는 재해로 요양·치료 중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다.
연고지 또는 수술 등의 사유로 의료기관을 변경하려는 경우에는, 사전에 공단의 전원승인을 받으신 후 전원 절차를 진행해야 합니다. 전원할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.
요양 중인 의료기관이 생활근거지가 아니어서 가족의 간호 또는 통원치료에 지장이 있다고 인정되는 경우
근로자의 상병 상태를 고려할 때, 관할 지역 내에 적정한 요양담당의료기관이 없어 적정 요양이 가능한 의료기관으로 변경하는 경우
일반적으로 전원은 산재근로자의 신청에 대하여 공단이 전원 사유 등을 확인하여 승인 여부를 결정하고 있으므로, 응급수술 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전승인을 받아야 합니다. 또한 신청을 하더라도 전원 사유에 해당하지 않는 경우에는 전원이 승인되지 아니할 수 있습니다.
진료계획서 제출(치료 기간을 연장하고자 할 때)
치료 기간을 연장하고자 하는 경우에는 요양을 담당한 산재보험의료기관(주치의)으로 하여금 진료계획서를 제출하도록 하고, 공단은 진료계획의 적정 여부를 심사하여 치료 기간 등의 변경을 명하는 등의 조치를 할 수 있습니다.
공단은 요양 연기의 타당성을 검토하기 위하여 필요에 따라 제3의 의료기관에 특별진찰 등을 요구할 수 있습니다.
재요양신청(치료 종결 후 상병이 재발되었을 때)
요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나, 치료 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있습니다.
가능한 경우
치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당 인과관계가 있을 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태나 증상이 치유 당시보다 악화된 경우로서, 그 악화가 연령의 증가나 그 밖의 업무 이외의 사유에 따른 것이 아닐 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태의 호전을 위하여 수술 (내고정물의 제거술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
참고
재요양 시 재산정한 평균임금에 근거하여 휴업급여와 상병보상연금을 지급하여 재요양 직전의 소득을 반영하도록 하고, 장해보상연금 수령자의 경우 장해연금은 계속 지급하되 휴업급여에 있어서는 장해보상연금 산정에 적용되는 평균임금의 70%를 초과하는 금액은 휴업급여 지급 시 공제하여 지급합니다. 또한 상병보상연금 지급 시에는 장해등급과 중증요양상태 등급이 동일한 경우에는 부지급하고, 등급 변경이 있는 경우에만 차액을 지급하도록 합니다.
신청 절차
마지막으로 치료 받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는
공단 해당 지사에 요양신청서에 재요양을 표시하여 제출
재요양 신청서가 접수되면 공단에서는 현재의 상병 상태와 재요양 요건 해당 여부를 심사한 후 본인 및 의료기관에 결정 통보
추가 상병 신청
요양 중 당초의 업무상 재해와 관련하여 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가 상병 신청을 할 수 있습니다.
신청절차
의료기관에서 누락된 상병 또는 치료 중 새로운 상병이 발견될 경우, 추가 상병 신청서에 추가 상병 소견서를 첨부하여 요양 중인 의료기관 관할 근로복지공단 해당 지사 보상부에 제출합니다.
간병료 청구
간병료는 산재로 승인받은 피재 근로자가 요양 기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 근로복지공단 해당 지사 재활보상부에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있으며, 지급 금액은 간병인(간호사, 간호조무사, 전문 간병인, 가족 간병)에 따라 다릅니다.
근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 연금을 지급하며, 연금 수급 자격자가 없는 경우와
수급권자가 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 경우에 한하여 일시금으로 지급합니다.
유족 보상 및 장례비 청구서 제출
가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 “유족급여/장례비 청구서” 1부를 교부받고, 유족급여/장례비 청구서를 작성한 후 아래의 구비서류를 첨부하여 사업장 소재지를 관할하는 근로복지공단 관할 지사 재활보상부로 제출합니다.
첨부서류
피재 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부
근로자의 사체 부검소견서(부검을 한 경우에 한함) 1부
재해발생경위서 1부
사업주와의 합의서 및 영수증(사업주와 합의한 경우) 각 1부
해당 의료기관의 소견서나 진단서 1부
주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부
피재 근로자 제적등본 1부
수급권자 인감증명 1부
수급권자 은행 통장 사본 1부
재해를 입증하는 데 필요한 서류
기타 필요한 서류
업무상 재해로 인한 사망 여부 검토
유족 보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당 지사 보상부에서는 업무상 사망 여부를 검토하여 업무상으로 판정되면 유족 명의의 은행 계좌로 일시금 또는 매월 연금으로 지급합니다.
수급 대상자 결정
유족 보상 연금 수급 자격자의 범위(근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 자 중)
1.배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자 포함)
2.부모 또는 조부모로서 각각 60세 이상인 사람
3.자녀로서 25세 미만인 사람
3.손자녀로서 25세 미만인 사람
4.형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 사람
5.위에 해당하지 아니하는 자녀·부모·손자녀·조부모 또는 형제자매로서 「장애인복지법」에 따른 장애의 정도가 심한 장애인
유족 보상 일시금 수급 자격자의 범위
유족 중 유족 보상 연금 수급권자가 없는 경우, 유족 급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우(근로자가 사망 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 유족의 경우)에 일시금으로 지급합니다.
유족 보상 일시금 수급권자 순위
1.근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모
2.근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모 또는 근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제, 자매
3.위에 해당하지 않는 형제자매
같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서는 양부모를 우선순위로 하고, 조부모에 있어서는 양부모의 부모를 우선순위로 함.
위 순서에 불구하고 근로자가 특히 유언으로 지정할 경우에는 그 지정에 따름
유족 보상 연금 수급 자격자의 자격 상실 및 지급 정지
1.사망한 경우
2.재혼한 때(사망한 근로자의 배우자만 해당하며, 재혼에는 사실상 혼인 관계에 있는 경우를 포함한다)
3.사망한 근로자와의 친족 관계가 끝난 경우
4.자녀가 25세가 된 때 / 손자녀가 25세가 된 때 / 형제자매가 19세가 된 때
5.제63조제1항제4호에 따른 장애인이었던 사람으로서 그 장애 상태가 해소된 경우
6.근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족 보상 연금 수급 자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우
7.대한민국 국민이 아닌 유족 보상 연금 수급 자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우
유족 보상 지급액 결정 및 결정 통지서 송부
유족 보상 일시금 : 평균임금 × 1,300일분
유족 보상 연금 : 유족 보상 연금액은 다음의 기본 금액과 가산 금액을 합산한 금액으로 합니다.
1.기본 금액 : 급여 기초 연액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 47/100에 상당하는 금액
2.가산 금액 : 유족 보상 연금 수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족 보상 연금 수급 자격자 1인당 급여 기초 연액의 5/100에 상당하는 금액의 합산액. 다만, 그 합산액이 20/100을 넘을 때에는 가산 금액은 급여 기초 연액의 20/100에 상당하는 금액으로 합니다. (즉, 처를 포함한 부양가족이 4인 이상일 때는 4인까지만 인정함)
유족보상연금 산정사례
평균임금: 50,000원 유족: 4인(처, 자녀 3)
기본 금액의 산정: 평균임금 × 365일 × 47/100 = 50,000원 × 365일 × 47/100 = 8,577,500원
가산 금액의 산정: 평균임금 × 365일 × 5/100 × 4인 = 50,000원 × 365일 × 5/100 × 4인 = 3,650,000원
유족 보상 연금액: 기본 금액 + 가산 금액 = 8,577,500원 + 3,650,000원 = 12,227,500원이 됩니다.
장례비 지급액 결정 및 결정 통지서 송부
장례비는 장제를 실행하는 자의 청구에 의하여 평균임금의 120일 분을 지급하며, 산정된 장례비가 노동부장관이 고시하는 최고 금액을 초과하거나 최저 금액에 미달하는 경우에는 그 최고 금액 또는 최저 금액을 각각 장례비로 지급합니다. 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일 분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급합니다.
업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여
취업하지 못한 기간(입원/통원)이 4일 이상인 경우 그 기간에 대해
1일당 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액을 지급하는 급여입니다.
휴업급여 청구서 제출
가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 “휴업 급여 청구서” 양식을 작성하여 근로복지공단 관할 지사에 제출합니다.
휴업 급여를 최초 청구하는 경우에는 평균임금 산정을 위하여 근로계약서, 재해 발생 전 4개월간의 임금대장 및 휴업 급여를 지급받을 통장 사본 등을 첨부하여 제출하여야 합니다.
제출 지사
1회분: 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당 지사에 제출
2회분 이후: 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당 지사에 제출
휴업 급여 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당 지사에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대한 휴업 급여를 피재 근로자 명의의 은행 계좌로 입금시킵니다.
청구 기간
요양 개시 후 1개월이 지난 후부터 1개월 단위나 2개월 단위 또는 한꺼번에 청구해도 무방하나, 통상적으로 1개월 단위로 청구하는 것이 가장 바람직합니다.
평균임금 산정
평균임금
재해가 발생한 날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총일수로 나눈 금액이며, 취업 후 3개월 미만도 같은 방식으로 산출합니다. 다음에 해당하는 경우에는 노동부 장관이 고시하는 기준 임금을 평균임금으로 합니다.
평균임금의 계산 제외 기간이 3개월 이상인 경우
근로 제공의 초일에 평균임금 산정 사유가 발생한 경우
임금이 근로자 2명 이상 일괄하여 지급되는 경우
임금 총액의 일부가 명확하지 않은 경우
임금 총액의 전부가 명확하지 아니한 경우
1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당 형식의 임금을 지급받는 근로자(일용 근로자)에게는 통상 근로계수를 적용하여 평균임금을 산정합니다.
(통상 근로계수: 73/100)
보험 급여(장례비 제외) 산정 기준이 되는 평균임금이 노동부 장관이 고시하는 최고 보상 기준 금액을 초과하거나 최저 보상 기준 금액에 미달할 경우에는 그 최고 보상 기준 금액 또는 최저 보상 기준 금액을 산재 환자의 평균임금으로 한다. 다만, 휴업 급여와 상병 보상 연금의 경우에는 근로자 본인의 평균임금이 최저임금보다 저액인 경우 최저임금을 기준으로 지급합니다.
업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아
장해 보상 대상에 해당될 경우에 장해 급여가 지급됩니다.
장해 급여 청구서 제출
가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 “장해 급여 청구서” 양식을 교부받아 작성한 후 장해 진단서, 방사선 검사 자료 등 장해 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 사업장 소재지 또는 요양 중인 의료기관 소재지를 관할하는 근로복지공단 관할 지사의 재활보상부에 제출합니다.
장해 등급 판정
장해 급여 청구서를 접수한 근로복지공단 재활보상부는 의학적 자문을 받아 장해 등급을 결정하여야 하며, 의학적 자문은 장해 상태에 따른 장해 진단서, 진료 기록부, 검사 결과 등을 고려하여 서면 심사로 할 수 있으나, 필요한 경우 산재 근로자에게 공단에 출석하도록 하여 장해 등급을 확인할 수도 있습니다.
치료가 끝난 후(산재 요양 종결)에도 간병인이 필요하여 간병이 실제로 행하여지면 그 장해 정도에 따라 간병 비용을 지급하는 제도입니다.
장해 급여 청구서 제출
| 상시 간병 급여 대상 |
1. 신경계통의 기능, 정신 기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해 등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해 등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
|---|---|
| 수시 간병 급여 대상 |
1. 신경계통의 기능, 정신 기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
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